Договор № 1
об оказании платных медицинских услуг
|
г. Ижевск |
«__»____________20__г. |
ХХХХХ ХХХХ +ХХХХименуем__ в дальнейшем «Пациент», дата рождения – г., паспорт , зарегистрирован по адресу: ,с одной стороны, и общество с ограниченной ответственностью «Профи-Дент», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Борина Михаила Алексеевича, действующего на основании Устава, свидетельство о государственной регистрации юридического лица 18№002662639, выдано Инспекцией Федеральной налоговой службы по Октябрьскому району г. Ижевска, лицензия № ЛО-18-01-002017 от 30 мая 2016 г.выданная УЛМД УР (адрес: г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе,57 тел 45-59-92 При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): 1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии; сестринскому делу, стоматологии ортопедической; 4) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по : ортодонтии ; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической., с другой стороны, вместе также именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
ПОНЯТИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАСТОЯЩЕМ ДОГОВОРЕ
Для целей настоящего Договора используются следующие основные понятия:
платные медицинские услуги — медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования;
пациент — физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
исполнитель — медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям (пациентам).
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель на основании обращения Пациента обязуется оказать ему медицинские услуги, перечень которых определяется в соответствии с планом лечения (Приложение №1), который является неотъемлемой частью настоящего договора с момента согласования Пациентом (далее — «медицинские услуги»), а Пациент обязуется своевременно оплачивать медицинские услуги в соответствии с Прейскурантом цен, установленным Исполнителем, и выполнять рекомендации Исполнителя, направленные на обеспечение качества предоставляемых услуг.
1.2. Необходимым условием исполнения договора является Информированное добровольное согласие, оформленное подписью пациента. Стороны договорились, что такое согласие является подтверждением того, что Пациент достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий предполагаемых способов диагностики и лечения, о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о существовании иных способах лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предполагаемого лечения.
1.3. Исполнитель оказывает услуги по месту своего нахождения по адресу: г. Ижевск, ул. Дзержинского, 32а, в соответствии с установленными Правилами оказания медицинских услуг и следующим порядком:
1.3.1. В оговоренное с Пациентом время Исполнитель организует осуществление осмотра Пациента квалифицированным врачом-стоматологом, который устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом Пациента. По результатам осмотра врач составляет план лечения, определяя необходимый набор услуг из числа описанных в прейскуранте Исполнителя, и отражает его в медицинской карте Пациента.
1.3.2. Необходимым условием исполнения договора является согласие Пациента с предложенным планом лечения, оформленное подписью Пациента. Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что Пациент достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий предлагаемых способов диагностики и лечения, о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения, и является выражением добровольного информированного согласия пациента на предложенное медицинское вмешательство.
1.3.3. Услуги оказываются сотрудниками Исполнителя (врачами и медицинским персоналом) в помещениях, на оборудовании и с использованием материалов Исполнителя в соответствии с согласованным планом лечения и в порядке, утвержденном в правилах оказания услуг Исполнителем, с которыми Пациент ознакомлен до подписания настоящего договора.
1.3.4. Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с оказанием дополнительных услуг, то они оказываются только с согласия Пациента. Отказ Пациента от получения дополнительных услуг, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением ему последствий такого отказа. В том случае, если Исполнитель придет к выводу, что без дополнительных услуг оказание услуг по настоящему договору невозможно, либо приведет к значительным негативным последствиям для Пациента, стороны обсудят возможность расторжения настоящего договора с компенсацией Исполнителю фактически понесенных затрат.
1.3.5. Исполнитель не оказывает услуги, если у Пациента имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, а также, если Пациент находится в состоянии опьянения.
1.3.6. Время явки Пациента на прием оговаривается и согласовывается с Пациентом каждый раз. Согласование даты и времени явки Пациента на прием может осуществляться в устной или письменной форме.
1.3.7. До подписания настоящего договора Пациент ознакомлен со сведениями о местонахождении, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов Исполнителя.
1.3.8. Исполнитель оказывает Пациенту медицинские услуги в срок, не превышающий 30 дней с даты заключения настоящего договора.
1.3.9. Срок, указанный в п. 1.3.8. настоящего договора, может быть увеличен, если в процессе оказания медицинских услуг появятся обстоятельства, влияющие на увеличение указанного срока.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей следующие сведения о:
а) порядке и плане оказания медицинских услуг;
б) данных о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
в) сведениях о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
г) сведения о возникших обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении.
2.1.2. Оказать медицинские услуги качественно и в сроки, указанные в настоящем договоре.
2.1.3. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему договору услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения на территории РФ.
2.1.4. Вести всю необходимую медицинскую документацию в установленном действующим законодательством порядке.
2.1.5. Не передавать и не показывать третьим лицам находящуюся у Исполнителя документацию о Пациенте.
2.1.6. Сотрудничать при оказании услуг по настоящему Договору с иными медицинскими учреждениями и специалистами.
2.1.7. Выдать заключение с указанием результатов проведенных исследований и лечебных мероприятий либо выписку из истории болезни по личному заявлению Пациента в 10-дневный срок с момента поступления заявления.
2.1.8. Давать при необходимости по просьбе Пациента разъяснения о ходе оказания услуг ему и заинтересованным лицам, включая государственные и судебные органы.
2.1.9. Предоставить в доступной форме информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
2.1.10. Представлять для ознакомления по требованию Пациента:
а) копию учредительного документа Исполнителя.
б) копию лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложением Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Исполнителя в соответствии с данной лицензией.
2.1.11. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный Пациенту для оказания медицинских услуг, Исполнитель с личного согласия Пациента предоставляет другого специалиста с соответствующей квалификацией, либо переносит прием на другую дату.
2.2. Исполнитель вправе:
2.2.1. Самостоятельно определить характер и объем медицинских услуг, необходимых для выполнения условий договора, в рамках плана лечения.
2.2.2. Требовать от Пациента:
а) предоставления дополнительной информации (в случае получения медицинских услуг в других лечебных учреждениях), а также прохождения необходимых дополнительных медицинских исследований, с целью оказания эффективного лечения. В случае непредоставления либо неполного или неверного предоставления Пациентом информации Исполнитель имеет право приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления необходимой информации
б) соблюдения правил внутреннего распорядка, графика прохождения процедур, правил техники безопасности и пожарной безопасности.
в) соблюдения режима лечения, режима приема лекарственных препаратов, режима питания и других предписаний.
2.2.3. В случае опоздания Пациента на прием более чем на 20 минут Исполнитель вправе перенести прием на другую дату с учетом мнения Пациента.
2.2.4 Отказать в приеме Пациенту в случаях:
а) состояния алкогольного, наркотического и токсического опьянения
б) по личным мотивам за исключением случаев, когда помощь необходима по жизненным показаниям и при острой боли.
в) если Исполнитель аргументировано считает оказание данной медицинской услуги нецелесообразно.
2.3. Пациент обязуется:
2.3.1. Соблюдать Правила оказания медицинских услуг Исполнителя.
2.3.2. По запросу Исполнителя представить ему необходимые документы и материалы,
2.3.3. Оплачивать услуги Исполнителя в порядке, сроки и на условиях, которые установлены настоящим Договором.
2.3.4. Подписывать своевременно отчеты (акты) об оказании услуг Исполнителем.
2.3.5. Кроме того, Пациент обязан:
— информировать врача о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях, а также другую информацию, влияющую на лечение Пациента. В случае несообщения необходимой информации Исполнитель освобождается от ответственности, а Пациент несет ответственность в установленном законом РФ порядке.
— соблюдать правила поведения пациентов в медицинском учреждении, режим работы медицинского учреждения;
— выполнять все рекомендации медицинского персонала и третьих лиц, оказывающих ему по настоящему Договору медицинские услуги, по лечению, в том числе соблюдать указания медицинского учреждения, предписанные на период после оказания услуг.
— соблюдать гигиену полости рта.
— немедленно сообщать обо всех осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения.
2.4. Пациент имеет право:
2.4.1. Требовать от Исполнителя предоставление ему достоверной, доступной информации о медицинских услугах.
2.4.2. Требовать от Исполнителя предоставление ему медицинских услуг надлежащего качества.
2.4.3. Выбрать лечащего врача с учетом согласия врача.
2.4.4. Получать в доступной для него форме имеющуюся у Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья.
2.4.3. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2.5. Стороны обязуются хранить в тайне лечебную, финансовую и иную конфиденциальную информацию, полученную от другой Стороны при исполнении настоящего Договора.
3. ПОРЯДОК ИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА
3.1. Указанные в п. 1.1 настоящего договора медицинские услугу оказываются Пациенту амбулаторно по месту нахождения Исполнителя.
3.2. Исполнитель после окончания лечения представляет Пациенту акты об оказанных услугах по настоящему Договору, которые являются подтверждением оказания услуг Исполнителем Пациенту.
3.4. Пациент обязуется рассмотреть и подписать акты, представленные Исполнителем, в течение __3___ дней с момента их получения при условии отсутствия у Пациента каких-либо замечаний к оказанным Исполнителем услугам. При наличии замечаний к оказанным Исполнителем услугам Пациент указывает об этом в акте и после устранения Исполнителем всех выявленных замечаний подписывает акт и передает один экземпляр Исполнителю. В случае несоблюдения указанного срока считается, что Пациент принял выполненную Исполнителем работу к оплате по данным указанным в акте, представленным Исполнителем.
3.5. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни Пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3.6. В случае отказа Пациента после заключения Договора от получения медицинских услуг Договор расторгается. При этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору.
3.7. К отношениям, связанным с исполнением настоящего Договора, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 «О защите прав потребителей».
4. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
4.1. Стоимость медицинских услуг определяется в соответствии с утвержденным в установленном порядке Прейскурантом платных медицинских услуг ООО «Профи-Дент» и составляет: __________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4.1.1. Оплата стоимости услуг производится Пациентом в порядке предварительной полной оплаты услуг, указанных в п.1.1. настоящего договора.
4.2. Вознаграждение выплачивается путем перечисления суммы, указанной в п. 4.1 настоящего Договора, на расчетный счет Исполнителя или путем внесения в кассу Исполнителя.
Пациенту в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг.
4.3. Датой оплаты денежных средств считается день внесения денежных средств на расчетный счет Исполнителя или день внесения денежных средств в кассу Исполнителя.
4.4. Стоимость услуг по длительному оказанию стоматологических услуг определяется предварительной калькуляцией, указанной в плане лечения. В случае изменения объема выполненных медицинских услуг окончательные расчеты между Пациентом и Исполнителем производятся по фактической калькуляции стоимости услуг в день подписания акта об оказании услуг. Основанием для окончательного расчета служат счет и акт выполненных работ.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента исполнитель несет ответственность перед Пациентом в соответствии с законодательством РФ.
5.2. В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из Сторон не отвечает, Пациент возмещает Исполнителю фактически понесенные им расходы.
5.3. В случае досрочного расторжения договора по инициативе Пациента по причинам, не зависящим от исполнителя, Пациент оплачивает Исполнителю фактически выполненные медицинские услуги в соответствии с законодательством РФ.
5.4. Исполнитель не несет ответственности перед Пациентом в случае:
— возникновения осложнений по вине Пациента (несоблюдение гигиены полости рта, невыполнение назначений врача, несвоевременное уведомление Исполнителя о возникших осложнениях, несоблюдение рекомендаций врача и т.п.
— возникновения аллергических реакций на препараты и стоматологические материалы, используемые к применению на территории РФ.
5.5. Исполнитель не предоставляет гарантию в случае невыполнения Пациентом условий предоставления гарантий, изложенных в Положении о гарантиях ООО «Профи-Дент»
6. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ
6.1. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.
6.2. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
7.1. Срок действия настоящего Договора – с момента заключения договора действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.
7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.
8. ИНЫЕ УСЛОВИЯ
8.1. Все дополнительные соглашения Сторон, акты и иные приложения к настоящему Договору, подписываемые Сторонами при исполнении настоящего Договора, являются его неотъемлемой частью.
8.2. Настоящий Договор составлен в 2 (двух) экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
8.3. По вопросам, не отраженным в настоящем договоре, стороны руководствуются нормами законодательства Российской Федерации.
9. АДРЕСА, РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Пациент: ХХХХХ
Паспорт
Зарегистрированный (ая)
Исполнитель: ООО «Профи-Дент», 426039, г. Ижевск, ул. Джержинского, 32А, тел 97-11-74, 64-13-54 ИНН 1831126967, ОГРН 1081831001581
С прейскурантом цен, положением о предоставлении гарантий ООО «Профи-Дент» ознакомлен __________
|
Пациент _________________________ (ХХХ.) |
Исполнитель _________________________ (Борин М.А.) |
Акт приемки выполненных работ по договору № 37687
от «__»____________20__г.
Гражданин(ка) Михеев Владимир Викторович, именуемый(ая) дальнейшем «Заказчик», с одной стороны, и ООО «Профи-Дент»., именуемый в дальнейшем «Исполнитель», действующий на основании устава, с другой стороны, составили настоящий акт о том, что «Заказчик» претензий к внешнему виду и качеству работ не имеет.
|
Пациент/Заказчик _________________________ (ХХХХ.) |
Исполнитель _________________________ (Борин М.А.) |
Гарантийный талон
Срок гарантии 2 года.
Условия гарантии: Необходимо 1 раз в полгода согласно установленному графику проходить профилактический осмотр в стоматологической клинике «Профи-Дент», при этом доктор делает отметку в гарантийном талоне.
При возникновении осложнений, поломке конструкции, появлении дискомфорта Заказчик должен немедленно сообщить об этом в клинику «Профи-Дент» по телефону 97-11-74 или 64-13-54 и явиться на прием в установленное для него время.
Починка конструкции, устранение недостатков должна быть выполнена в течении 20 рабочих дней. При обращении Пациента/Заказчика в другую стоматологическую клинику или при не прохождении плановых профилактических осмотров Исполнитель снимает с себя все гарантийные обязательства.
Претензии к внешнему виду, цвету и форме пломб, художественных реставраций и ортопедических конструкций после подписания акта выполненных работ не принимаются.
Дополнительные условия____________________________________________________________
С условиями гарантии и графиком профилактических осмотров ознакомлен.
ПАЦИЕНТ/заказчик_______________________________________/Михеев В. В./
|
Пациент Ф.И.О. ХХХХХ Адрес Паспорт Подпись ____________________ |
Исполнитель ООО «Профи-Дент» Директор Борин М.А.___________ |